打造豫中南地区现代化区域医疗中心

　　住院病案首页是对整个住院病案的浓缩，是精华部分。正确填写住院病案首页，是住院患者信息采集工作的重要内容。目前，我国医疗机构统一执行《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发(2011)84号)填写标准，现整理易出错项目如下。

　　(一)年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实 足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整 数部分代表实足月龄，分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

　　(二)婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。需注意的是，儿童、学生等未成年群体应写未婚，临床医生往往会错写成其他！

　　(三)出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门(急) 诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

　　1.主要诊断 指患者住院过程中对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

　　2.其他诊断 除主要诊断以外的其他诊断，包括医院感染名称(诊断)、并发症和合并症。

　　(四)入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照 “出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体 情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

　　1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶摄片、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。

　　2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

　　3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性 肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

　　4.无：在住院期间新发生的、入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。

　　(五)损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。

　　(六)病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。

　　(七)手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。

　　(八)手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发(2009)18号)要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。

　　1.一级手术(代码为1):指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

　　2.二级手术(代码为2):指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

　　3.三级手术(代码为3):指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

　　4.四级手术(代码为4):指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

　　(九)切口愈合等级，按以下要求填写：

　　1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术，

　　2.愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

　　(十)离院方式：指患者本次出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：

　　1.医嘱离院(代码为1):指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。

　　2.医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。

　　3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

　　4.非医嘱离院(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者的疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。

　　5.死亡(代码为5):指患者在住院期间死亡。

　　6.其他(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他情况。