文章：李维 科室：神经外科一病区
帕金森病是一种常见的中老年人神经系统功能障碍性疾病。帕金森病除了手抖、肌肉强直、活动缓慢等“看得见”的症状，还有常常被人们忽略的“看不见”的症状，如抑郁、睡眠障碍、记忆减退等。“看不见的”症状往往会先于“看得见的”症状出现，并贯穿疾病始终，影响治疗效果，严重影响患者生活质量和生活能力。帕金森病症状复杂，不少患者早期诊断困难，需定期复诊及时修正诊断，另一方面确诊患者在治疗过程中可能出现运动波动、异动症、幻觉等多种复杂问题，处理不当有可能带来严重后果。综合治疗、多学科治疗模式、全程管理是目前帕金森病治疗原则。帕金森病的治疗手段，无论药物或手术，只能改善症状，不能阻止病情的发展，更无法治愈。因此，治疗不仅立足当前，而且需长期管理，以达到长期获益。
一、帕金森病的治疗原则
（一）综合治疗
每一位帕金森病患者可以先后或同时表现有运动症状和非运动症状，但在整个病程中都会有这两类症状，有时会产生多种非运动症状。不仅运动症状会影响患者的工作能力和日常生活能力，非运动症状也会明显干扰患者的生活质量。因此，应对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合治疗。
（二）多学科治疗模式
帕金森病治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、肉毒毒素治疗、运动疗法、心理干预、照料护理等。
药物治疗作为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段。用药的原则以达到有效改善症状、避免或降低不良反应、提高工作能力和生活质量为目标。提倡早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善症状，而且可能达到延缓疾病的进展。应坚持“剂量滴定”以避免产生药物急性不良反应，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，可避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。
治疗应遵循循证医学证据，也应强调个体化特点，不同患者的用药选择需要综合考虑患者的疾病特点（是以震颤为主，还是以强直少动为主）和疾病严重度、发病年龄、就业状况、有无认知障碍、有无共病、药物可能的不良反应、患者的意愿、经济承受能力等因素。尽可能避免、推迟或减少药物的不良反应和运动并发症。抗帕金森病药物治疗时不能突然停药，特别是使用左旋多巴及大剂量多巴胺受体激动剂时，以免发生撤药恶性综合征。
手术治疗是药物治疗不佳时的一种有效补充手段，帕金森病学过最多的便是药物治疗，但晚期药物治疗效果不佳时通常采取手术治疗。关于治疗帕金森的两种手术：立体定向核团毁损术、脑深部电刺激术（DBS）。
（三）全程管理
目前应用的治疗手段，无论药物或手术，只能改善症状，不能阻止病情的发展，更无法治愈。因此，治疗不仅立足当前，而且需长期管理，以达到长期获益。
二、帕金森病的手术治疗
（一）立体定向核团毁损术
立体定向手术是微创神经外科的重要诊治手段之一，是利用影像学定位和定向仪引导，将微电极、穿刺针、活检针等显微器械置入脑内特定靶点；通过记录电生理、留取组织标本、产生毁损灶或去除病灶等方法，来诊断和治疗中枢神经系统的各种病症。
立体定向核团毁损术的优点
1、 定位准确：利用现代神经影像技术(如CT、MRI、DSA、SPECT、PET等)和立体定向技术，迅速、准确地定位颅内病变的部位、大小、体积、形状、与周围脑组织关系。
2、 微创安全：局麻下钻孔入颅，过神经导航寻找合适手术路径，对颅内病灶进行准确毁损，手术创伤小，手术时间短，可以在局麻清醒状态下完成手术，故手术安全系数高。
3、 起效迅速：脑立体定向手术治疗脑功能性疾病能迅速起效，在实施毁损后见效较快，诸如震颤、僵直、肌张力障碍、步态异常等症状可以得到缓解。
4、 术后恢复快：由于手术定位准确，创伤小，时间短，故术后恢复快，一般情况下手术后只需观察5～7天即可出院。
（二）脑深部电刺激术（DBS)
1.什么是脑深部电刺激术？
脑深部电刺激术 (DBS)，又称脑起搏器，在脑内特定的神经核团植入电极，释放高频电刺激，抑制了这些因多巴胺能神经元减少而过度兴奋的神经元的电冲动，减低了其过度兴奋的状态，从而减轻帕金森病症状。脑起搏器是治疗缓解帕金森病的三个主要器具（震颤、僵直和运动迟缓），尤其对中线症状有很好的改善作用，如起步和翻身困难等。脑起搏器是一套精致小巧的微电子装置，包括一个脉冲发生器、一根电极和一根延伸导线，这些部件均植入体内，植入体内的部件不会影响病人的日常生活。
2.脑深部电刺激术的优缺点
优点：
1、可逆性，与脑深部核团毁损术（选择性的破坏脑内特定的核团，核团结构破坏后不可逆）相比较，脑深部电刺激治疗不是破坏性的手术，对脑组织结构破坏极小，是完全可逆的。植入体内的起搏器也可以完全取出来，因此，为帕金森病患者保留了未来进一步接受其他治疗的可能性。
2、可调节性，手术植入起搏器以后，大约1个月可以启动起搏器，我们也常叫“开机”。开机以后通过反复测试，找到刺激效果最好的触点进行刺激。起搏器可以调整的参数有电压、脉宽和频率。医生可以通过调整这3个参数的值，来达到最佳的刺激效果，这个过程我们叫程控。现在使用的起搏器都给患者配备简易的程控仪，患者或家属可以在医生设定的范围内调整程控参数，最大程度的参与治疗。同时，也减少了对医院和医生的依赖，带来了许多的便利。
3、安全有效，脑深部电刺激是立体定向手术，手术创伤小。手术中利用MRI、电生理记录仪器、定向仪器和神经导航等先进的设备，可以避开重要的神经血管，避免了盲目性，手术范围在1mm以内，属于微创手术。术后发生脑出血的几率小于1%。
缺点：
1、体内需要植入设备，对身体条件要求较高。
2、价格较高，起搏器价格昂贵，大概在20~30万。
3、不能马上看到效果，植入的起搏器需要一个月后才能开机。
（三）两种手术对比
三、总结
虽然帕金森病有很多治疗方法，但仍无法阻止疾病进展，并且疾病会持续影响患者生活质量，因此需要进行全程管理，实现长期获益。帕金森病的全程管理采取综合多学科的模式，涉及疾病的各个阶段，包括前驱期帕金森病风险预测，疾病期运动症状、非运动症状、运动并发症的管理。患者正确认识全程管理，并积极配合，可持续改善生活质量。
