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【科普】医生,您掌握主要诊断选择原则了吗?

来自: 本网 时间:2020-09-23 点击率:

2016年6月27日,国家卫计委官方网站公布的最新版《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》中明确规定:第二十四条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息,并对填写内容负责。我们临床一线医生,务必掌握主要诊断、其他诊断及手术操作填写要求,在此,对这些条目进行单独列出,供大家学习分享。

第十条 主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

第十一条 主要诊断选择的一般原则

(一)病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。

(二)以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

(三)以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

(四)因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

(五)疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

(六)本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时,则该并发症作为主要诊断。

第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时,按以下原则选择主要诊断:

(一)手术导致的并发症,选择原发病作为主要诊断。

(二)非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病,按第十条选择主要诊断。

第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断:

(一)本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,选择肿瘤为主要诊断。

(二)本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,即使原发肿瘤依然存在,选择继发肿瘤为主要诊断。

(三)本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时,选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

(四)本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选择并发症或该疾病为主要诊断。

第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的,主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成,包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿和分娩情况等。

第十五条 多部位损伤,以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。

第十六条 多部位灼伤,以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时,以面积最大部位的诊断为主要诊断。

第十七条 以治疗中毒为主要目的的,选择中毒为主要诊断,临床表现为其他诊断。

第十八条 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况,包括并发症和合并症。

并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病,后者即为前者的并发症。

合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病,后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在,也可以是入院后新发生或新发现的。

第十九条 填写其他诊断时,先填写主要疾病并发症,后填写合并症;先填写病情较重的疾病,后填写病情较轻的疾病;先填写已治疗的疾病,后填写未治疗的疾病。

第二十条 下列情况应当写入其他诊断:

入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症;现病史中涉及的疾病和临床表现;住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见;对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。

第二十一条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的,原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断,并将影响原诊疗计划执行的原因(疾病或其他情况等)写入其他诊断。

第二十二条 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

多个术式时,主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术,应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。

既有手术又有操作时,按手术优先原则,依手术、操作时间顺序逐行填写。

仅有操作时,首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作(特别是有创的治疗性操作),后依时间顺序逐行填写其他操作。


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