【临床资料】 患者男性，50岁，因右侧阴囊疼痛入院，8月4号超声检查右侧附睾体积增大并回声异常考虑右侧附睾炎，右侧睾丸回声及血流信号尚可；8月9号超声检查右侧睾丸体积增大并回声减低，其内血流信号消失，考虑睾丸扭转；8月12号复查也是考虑右侧睾丸扭转，病人8月16号手术后病理提示右侧睾丸急性化脓性炎伴局灶脓肿形成。
【声像图表现】
第一次检查 ：右侧睾丸径线:51mmx30mm，附睾头厚14mm，左侧睾丸径线:49mx28mm，附睾头厚7.9mm
双侧睾丸切面形态大小正常，轮廊规则整齐，内部回声细小均匀，未见明显异常声像。CDFI:双侧睾丸内血流信号未见明显异常。
右侧附睾体积增大，回声减低欠均匀，CDFI:其内可见丰富的血流信号。
双侧附睾内均可见无回声，右侧大的8mmx6mm，左侧大的2mmx2mm
右侧阴囊内另可见范围约48mmx15mm的液性暗区，内透声差，可见少量线样分隔。
超声提示：右侧附睾体积大并回声异常(考虑附睾炎)
双侧附睾头囊肿
右侧睾丸鞘膜积液
第二次检查：右侧睾丸径线:51mmx32mm，附睾头厚13mm，左侧睾丸径线:49mmx27mm，附睾头厚7.4mm右侧附睾体积增大，内部回声不均匀，可见范围约29mmx10mm的低无混合回声，CDFI:低无混合回声内未见明显血流信号，余血流信号丰富。右侧睾丸体积大，内回声减低欠均匀，可见点状强回声，CDFI:其内未见明显血流信号。左侧睾丸切面形态大小正常，轮廓规则整齐，内部回声细小均匀，CDFI:其内血流信号丰富。左侧附睾内可见数个无回声，大的2.8mmx2.2mm，右侧睾丸上方可见范围约38mmx24mm的不均质回声，形态不规则，边界欠清，CDFI:其内血流信号丰富。
超声提示:
右侧睾丸回声及血流异常并其上方不均回声(扭转待排)
右侧附睾体积大并回声不均
左侧附睾囊肿
左侧睾丸血流信号丰富
第三次检查：右侧睾丸径线:48mmx31mm，附睾头厚10mm，左侧睾丸径线:43mmx22mm，附睾头厚5mm，左侧睾丸、附睾切面形态大小正常，轮廓规则整齐，内部回声细小均匀，右侧睾丸回声不均匀部分回声减低，CDFI:其内未见明显血流信号，右侧阴囊内可见中等量液性暗区，内透声差，右侧附睾体厚6.6mm，回声不均匀，CDPI:其内血流信号增多，右侧阴囊壁增厚，回声不均，最厚6.8mm,左侧精素静脉未见明显迂曲增宽。右侧精素静脉回声不均，增强。
超声提示: 右侧睾丸扭转
右侧睾丸鞘膜积液
右侧附睾体积增大回声不均(符合炎性改变)
右侧阴囊壁水肿
右侧精索炎
【超声图像】
【讨论】
这个病例确实是容易让人迷惑。因为后来复查时的超声表现，很容易让人考虑会不会是睾丸扭转早期或不完全扭转，由于睾丸声像图改变不明显，产生的漏诊。然而，我们应该知道，睾丸扭转的真正病变其实是精索的扭转进而导致睾丸改变，因此在检查时应重点关注精索区的特征。睾丸扭转与阴囊先天性解剖发育异常密切相关，包括精索过长、精索鞘膜附着异常形成「钟摆式」睾丸以及睾丸引带缺如等。
睾丸扭转可分为 2 种类型：
鞘膜内型：好发于青少年，占 90% 以上；
鞘膜外型：好发于睾丸未降的新生儿。
超声诊断要点：睾丸扭转导致的睾丸声像图改变与扭转的时间和程度密切相关。扭转早期，睾丸体积、实质回声可无明显变化，血流信号可减少或正常；扭转中晚期，睾丸体积可明显肿大，实质回声不均匀，出现不均质低回声，如细网格状或蜂窝状，提示组织坏死，血流信号明显减少，甚至消失。精索扭转处明显增粗，可扭曲成团，呈「漩涡征」改变，扭转严重时可导致扭转远端的血流信号消失。而这个病人的精索区的超声表现不支持睾丸扭转。
急性非特异性睾丸炎多发生在尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、前列腺增生切除术后及长期留置导尿管的患者。感染经淋巴或输精管扩散至附睾引起附睾睾丸炎。病理上肉眼观察主要是睾丸增大、充血、紧张。切开睾丸时见有小脓肿。组织学见局灶性坏死，结缔组织水肿及分叶核粒细胞浸润，生精小管有炎症、出血、坏死，严重者可形成睾丸脓肿及睾丸梗死。诊断主要依据临床上高热、寒战、睾丸肿痛、阴囊发红、水肿等症状来确诊。当然要注意与急性附睾炎、腮腺炎睾丸炎、精索扭转相鉴别。该病人早期检查考虑有右侧附睾炎，右侧睾丸的炎症很有可能是有附睾蔓延至睾丸的，然后后期又因形成脓肿坏死，与睾丸扭转后还是不易区分，所以要结合病史及实验室检测。
这个病人后期睾丸的超声表现，确实是一个化脓坏死的超声表现，这种情况下的超声表现和睾丸扭转所导致的坏死的超声表现是一致的，所以化脓性睾丸炎和睾丸扭转的鉴别必须结合病史、临床症状及实验室检查。睾丸炎的临床症状急性期高热、寒战、睾丸痛向腹股沟放射，伴恶心呕吐;急性腮腺炎性睾丸炎，多在腮腺炎发生后3-4日出现，高烧可达40℃常伴虚脱，阴囊红肿，睾丸肿大，鞘膜积液，明显压痛，如为腮腺炎性的还可查到腮腺肿大。睾丸炎诊断依据：1、高热、畏寒；2、患病睾丸疼痛，并有阴囊、大腿根部以及腹股沟区域放射痛； 3、患病睾丸肿胀、压痛，如果化脓摸上去就有积脓的波动感觉；4、常伴有阴囊皮肤红肿和阴囊内鞘膜积液；5、儿童发生病毒性睾丸炎，有时可见到腮腺肿大与疼痛现象；6、血白细胞增高，中性粒细胞增高;尿液检查，可见镜下血尿和白血球，急性期尿内可查到致病菌，必要时可作梅毒血清试验，以除外梅毒瘤。
而对于睾丸扭转，尽管大多数睾丸扭转根据症状体征及相应的超声表现可做出准确诊断，但由于睾丸扭转可导致严重的临床后果，一旦漏诊极其容易导致医疗纠纷，因此应强调以下几点：睾丸扭转早期或不完全扭转，由于睾丸声像图改变不明显，容易漏诊。然而，我们应该知道，睾丸扭转的真正病变其实是精索的扭转进而导致睾丸改变，因此在检查时应重点关注精索区的特征。
检查阴囊时，尤其是年轻或年幼患者，尤其是因阴囊疼痛就诊的患者，应想到可能存在「睾丸扭转」的可能性，只有这样我们在检查时才更有针对性，减少漏诊。
