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病案首页填写易错点
根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》的要求，提高病案首页填写的准确性和完整性,对开展DRGs付费标准和提高医疗质量管理水平具有重要意义。但在实际工作中，病案首页的填写经常出现以下易错项。
秘籍①入院病情
指对病人入院时病情评估情况。通过统计所有诊断的入院病情“无”，可以预警院内感染，加强医疗质量与安全管理，减少医疗纠纷隐患。
1.有：本出院诊断在入院时就已明确。
2.临床未确定：本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：病人因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3.情况不明：本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因病人入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：病人出现围术期心肌梗死。必须明确，“无”是“新发生”的疾病，而不是“新发现”的疾病，即该疾病在入院时不存在， 而是在入院后产生的，医务人员往往在填写此项概念不清。如肿瘤、原发性高血压、肾结石和肝囊肿等疾病，在住院的短期内是不太可能发生的，很有可能是由于入院时医生问诊不够详细，出现遗漏，从而将本来就“有”或“情况不明”后来才发现的诊断条目误判为“无”。医生在填写选项入院情况“无”时需格外谨慎，应在充分了解患者的病史以及伴随的相关疾病后再做出选择，以避免出现填写错误，从而保证病案的真实性、准确性 和可靠性，也可以避免不必要的医疗纠纷。
秘籍②手术切口愈合等级
根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类：
1. 清洁切口，用“Ⅰ”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。
2. 可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。
3. 污染切口，用“Ⅲ”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。
愈合的分级也有三类：
1. 甲级愈合，指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。
2. 乙级愈合，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。
3. 丙级愈合，是指切口化脓，需切开引流。
秘籍③手术级别
根据手术过程的复杂性和对技术的要求，分为：
1. 一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术，比如：各种体表肿物切除术等；
2. 二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的中等手术，比如：疝修补术等；
3. 三级手术：手术过程复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术，比如：腹部外伤行剖腹探查术等；
4. 四级手术：手术过程较复杂，手术技术难度大的各种手术，比如：胰十二指肠切除术，甲状腺癌根治、颈部淋巴结清扫术等。
注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
秘籍④离院方式
1.医嘱离院（代码为1）：指病人本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将病人转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收病人的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据病人诊疗情况，将病人转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收病人的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4.非医嘱离院（代码为4）：指病人未按照遗嘱要求而自动离院，如：病人疾病需要住院治疗，但病人出于个人原因要求出院，此种出院并非医务人员根据病人病情决定，属于非医嘱离院。
5.死亡（代码为5）：指病人在住院期间死亡。
6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
离院方式一般不应填写为9，在实际工作中经常发现代码填写为9的情况。
