作者：何兵
笔者最近坐门诊时遇到了很多咨询肩关节疼痛的患者，相信不少人在生活中都出现过肩关节疼痛的问题，很多人的第一感觉就是：何医生，我是不是得了肩周炎？或者是颈椎病？
在大多数情况下，肩关节疼痛的原因包括：①颈椎病；②肩锁关节疾病；③肩袖相关疾病；④肱二头肌相关疾病；⑤盂肱关节不稳；⑥盂肱关节骨性关节炎。另外感染、肿瘤、骨折、血管疾病和周围神经卡压等也会引起肩部疼痛。其中笔者听到患者诉说频率最高的词汇叫做“肩周炎”。
“肩周炎” 也叫“冻结肩”，在临床上被称之为粘连性肩关节囊炎，它的特点是肩关节的主动活动和被动活动均进行性受限，分为粘连前期、结冰期、冻结期，解冻期。它具有自限性，大多可自行好转，超过2/3患者为女性，年龄多为40-60岁，经常双侧发病，它的发病率大约为2%-5%，但因为以往对肩关节疾病的认识不足，肩周炎的诊断和发病率往往被过分滥用和高估了。
“肩周炎”本次不做重点讲述，在排除明显外伤的情况下，对于年龄小于40岁的患者，肩痛一般以肩关节不稳和肩锁关节疼痛常见，对于年龄大于40岁的患者，则往往与肩袖损伤有关。肩袖损伤是指一系列原因引起的冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的功能障碍，分为退变性和创伤性。退变性肩袖损伤和年龄密切相关，发病率在 15%~51%。在 65 岁以上的人群中，50%的肩袖损伤累及双侧肩关节，其中只有1/3引起疼痛症状。
什么是肩袖
肩袖是由附着在肱骨头周围的4块肌肉构成，分别是附着在肱骨小结节的肩胛下肌，附着在肱骨大结节上面的冈上肌，附着在肱骨大结节中面的冈下肌以及附着在肱骨大结节下面的小圆肌构成。与中国人习惯理解的袖子的概念不太一样，它并没有像袖子一样长长的包绕着我们的肩部，那为什么叫做肩袖呢？肩袖这个词其实是“舶来品”，它是由“rotator cuff”直译过来的，“cuff”在英文里面还有一种意思叫做肩垫，笔者更喜欢把它理解成为肩关节周围的一圈垫子。
笔者手持模型演示肩袖图
肩袖损伤引起的疼痛如何自测？
首先，要对自己肩关节的活动范围有一定的了解，肩关节的活动范围极大，它围绕三个主轴（冠状面、矢状面、横断面）在做环绕运动，手臂在空间中划出了一个巨大的立体圆锥形，这个圆锥形的顶点就在我们肩关节的中心。了解了活动范围之后再与健侧对比进行自测，有没有明显的活动范围减少或过大。
肩关节的“圆锥”环绕运动
肩关节活动范围
为了方便大家理解，笔者把组成肩袖的4块肌肉拆分出来按照它们的功能来一一梳理，推荐一套简便的家中自测方法。
外展功能
负责肩关节外展的肌肉除了冈上肌，还有一块非常发达的肌肉叫做三角肌，为了避免三角肌的协同作用干扰，对于冈上肌的外展力量检查需要特定的角度。
冈上肌
负责肩关节外展，同时下压肱骨头将其固定在关节盂内，尤其在肩关节外展开始阶段发力，同时拮抗三角肌对肱骨头的强大上提作用。
自测方法：肩关节前屈30-40度，与肩胛骨平面平行，同时拇指朝下将肱骨大结节旋前，充分拉直冈上肌力臂，此时三角肌在外展过程中的电刺激信号最弱，结果最为可靠，手拿重物缓慢上抬或者抗阻并坚持20秒。肩关节发生疼痛且来源于肩关节外上方或者无法维持该动作为阳性。
外展生活场景：抬举物品并放在高位，移动身体一侧购物袋，篮球等过顶运动，持拍类运动。
冈上肌外展自测方法
外旋功能
负责肩关节外展和内旋的肌肉有很多，所以干扰较多，但是负责肩关节外旋的肌肉只有2块，一个冈下肌，一个是小圆肌。
冈下肌
自测方法：上臂紧贴胸壁，屈肘90度，做体侧外旋，用力抗阻维持发力20秒。肩关节发生疼痛且来源于肩关节后上方或者无法维持该动作为阳性。
冈下肌外展自测方法
小圆肌
自测方法：上臂外展90度，屈肘90度，外旋抗阻发力维持20秒。肩关节发生疼痛且来源于肩关节后下方或者无法维持该动作为阳性。
小圆肌外展自测方法
外旋生活场景：反手持拍打球，吹奏乐器，喝水，梳头，钥匙开门等。
内旋功能
肩胛下肌虽然负责肩关节内旋，但同时参与肩关节内旋的肌肉有很多，而且极其强大，远远不是肩胛下肌能够匹敌的，它们主要有胸大肌、背阔肌、大圆肌，是我们在健身房主要锻炼和展示的肌肉。所以对于肩胛下肌的查体也需要特定的体位和角度。
肩胛下肌
自测方法：上臂紧贴胸壁，屈肘90度，掌心朝后，用力按压腹部；或者手放后背，掌心朝后用力抗阻。肩关节发生疼痛且来源于肩关节前方或者无法维持该动作为阳性。
内旋生活场景： 手摸后背，或者手插裤子后方口袋，投掷类运动，正手持拍运动。
肩胛下肌外展自测方法
最后，对于存在肩关节疼痛的患者，可按照上述方法进行简单自测，这是笔者临床经验的总结，它可以作为一个家中简单的自测工具，也可以作为肩袖肌肉的锻炼方法，但仅仅靠此并不能作为肩袖损伤的诊断依据，患者症状如无好转切勿盲目拖延，一定要到关节与运动损伤外科咨询专业的医生进行综合评估，以免贻误病情治疗的最佳时机。笔者在临床上时常遇到肩袖损伤的患者，医学治疗原则主要以肩关节镜微创修复或者早期限制肩关节活动为主，但患者往往按照肩周炎治疗流程在早期进行过度的功能锻炼，这样做除了会延误治疗时机以外，还会进一步加重肩袖撕裂程度，严重者甚至造成肩袖不可修复需要做反肩置换手术，花费及治疗代价巨大，得不偿失。
科普初衷
快节奏的现代生活，不规律的作息时间，高强的的工作状况，对大众的健康尤其是骨关节的健康状况产生了诸多不利影响，而不正确的锻炼方式又进一步造成了新的运动损伤。现如今人民大众对健康诉求和对疾病的认识需求也在不断提高，为了适应这种需要，在关节疾病和运动损伤疾病方面，我们会做一系列相对专业的科普内容，尽量用通俗易懂的语言来解释复杂的医学专业词汇和疾病诊疗过程，消除您对疾病的恐惧，避免您经历曲折的就诊过程和不必要的经济浪费。
本文部分图片来自于《骨科运动医学原理与实践》、《运动解剖学图谱》、《骨关节功能解剖学》、《骨科手术要点精编》。
作者：漯河市中心医院关节外科 何兵
