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2025/09
「科普」浅谈门诊病历与住院病历
门诊病历 (Outpatient Medical Record)和住院病历(Inpatient Medical Record)是医疗文书的两大核心组成部分，它们既有区别又有联系，医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。一、门诊病历与住院病历的区别有以下几...
29
2025/09
「科普」电子病历与纸质病历的区别与联系
电子病历（EMR, Electronic Medical Record）和纸质病历（Paper-based Medical Record）是病历的两种不同载体形式，它们既有本质区别，又有一脉相承的联系。 一、主要区别 电子病历并非简单地将纸质病历电子化，而是一次深刻的变革，它们的区别体现在方方面面：对比维度纸质病历电子病历载体与存储物理纸张、文件...
29
2025/05
封存或启封住院患者病历的有关规定
根据国家卫生健康委和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》(2013年版)和中华人民共和国国务院令第701号《医疗纠纷预防和处理条例》(2018年)文件规定，患者或医疗机构要求封存、启封住院患者病历，应当予以封存或启封。封存或启封住院患者病历应遵循以下规定。病历封存一、患者住院期间要求封存病历资料由主管医...
25
2025/03
「科普」病案的历史演变
病案的发展历史可以说与医学发展的历史轨迹是平行并进的，有了治病救人的医学，也就有了记录就诊过程的病案。有关远古时期治病救人的记载可以从考古出土的文物中窥见一班。国外最早有关疾病的记载可追溯到旧石器时代，国内最早有关疾病的记载则可以追溯到商朝。西班牙考古学家在公元前2500年旧石器时代的山洞墙壁上发现了手...
25
2025/03
「科普」重症科室诊断手术的共性问题
主要诊断存在的问题 1、脑内出血 不应写脑内出血，要写具体部位的出血，如表中所示： 医生书写的主诊断 正确的主诊 脑内出血（右侧放射冠区、基底节区及脑干） 多灶性脑出血 左侧额顶叶脑出血 额顶叶脑出血 脑内出血 额顶叶脑出血 脑内出血（右侧基底节区脑出血破入脑室） 基底...
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2025/03
「科普」消化系统手术
消化系统手术的分类是在解剖部位下按照手术术式进行的，即每一个消化器官的手术基本按照切开、诊断性操作、病损切除、部分切除、全部切除术的顺序，由小到大进行排列。 1.肿瘤根治术 肿瘤根治术是一大类以治愈肿瘤为目的的手术方式，对原发灶及可能受累的周围组织做尽可能的彻底切除，以期达到根除肿瘤的目的。不同...
14
2025/02
「科普」关于病历复印那些事（四）
在医院中，病案（也称为病历）是记录患者诊疗活动的重要文件。它不仅包含医生的诊断、治疗和护理信息，还涉及患者的个人信息和隐私。因此，病案的管理受到严格的法律法规约束。作为一名病案人，在日常工作中经常会收到患者或其家属关于病案复印的咨询。由于医患双方的信息差，病案人员时常需要花大量精力与患者进行沟通。但...
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2025/02
「科普」关于病历复印那些事（三）
病历复印已成为一项非常重要的工作，它涉及到患者隐私保护，法律制度维护、医院形象展示、患者权利体现等多个方面。不少患者及其家属都有过到医院复印住院病历的经历，在大多数人的印象中，这个过程或许不太顺畅——为了完成这件看似简单的事情，常常却要往返跑趟，对于外地患者而言更是不胜其烦。为了能够帮助大家更好地了...
11
2025/02
「科普」主要诊断的选择原则
主要诊断的选择原则 (一)主要诊断选择总则 总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断。 主要诊断并不一定是住院的初始原因。当住院过程中突发其他更为严重疾病或并发症时，若新的疾病或并发症较入院时的疾病更为严重，则选择后者。临床情况复杂多...
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2025/02
「科普」这份病案首页填写说明，你一定要知道
住院病案首页是对整个住院病案的浓缩，是精华部分。正确填写住院病案首页，是住院患者信息采集工作的重要内容。目前，我国医疗机构统一执行《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发(2011)84号)填写标准，现整理易出错项目如下。 (一)年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周...
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