2018年9月17日，心内科电生理组收到一位患者60岁的男性患者，该患者的主要症状是活动后乏力，出汗。让超声科感到诧异的是患者的心脏异常大，左心室内径几乎无法测量，反映心脏做功能力的左心室射血分数为17%，不到正常人的三分之一，这是严重的心力衰竭，就是说，他的心脏“罢工”了！针对这种重度心力衰竭患者，以蔡继锐为主的心脏电生理团队非常重视，立即认真的对患者进行了详细的问诊及体格检查，组织全科人员对该病例进行了热烈讨论，认为该患者心力衰竭的主要原因是完全性左束支传导阻滞造成，随时有急性心衰发作及猝死可能。通过讨论大家达成一致的治疗意见，安装三腔除颤起搏器纠正左右室不同步造成的心衰以及预防猝死。但这种手术极其复杂，风险极高，只有国内少数几家大医院才能完成，与患者家属沟通病情及治疗方案后，患者家属决定在我院手术，并要求尽快手术。患者的信任是对我们工作的最大肯定，在积极完善术前准备后，于9月22日为其实施了三腔除颤起搏器的植入术。术后患者乏力症状缓解，目前已经下床正常活动。
患者术前心电图
患者术前心脏彩超
患者术前心脏MRI
该患者平时体健，无不良嗜好，那么他的心脏为啥会“罢工”呢？左束支传到阻滞为啥会引起这么严重的心力衰竭呢？在这里简单的给大家科普一下，什么是心力衰竭，心力衰竭常见原因有哪些，临床上怎么治疗。心力衰竭的原因主要有：
（1）扩张性心肌病，病因不太清楚，可能与心肌炎后遗症有关。
（2）缺血性心肌病，由于冠脉各种原因导致心肌供血不足，常见原因是冠状动脉粥样硬化导致的冠心病引起。
（3）代谢性心肌病，如甲状腺功能亢进或降低、糖尿病等，都可能引起心力衰竭。
（4）心律失常，常见的室性早搏，如果室性早搏过于频发，大于20%可引起心力衰竭。心房纤颤，由于心房心室的收缩不同步，也会引起心力衰竭。完全性左束支传导阻滞，由于完左造成两心室间收缩不同步而造成心衰。这是临床上不太常见的原因。
（5）结构性心脏病，二尖瓣狭窄、室间隔或房间隔缺损，这些结构性的改变，可能引发血流动力学的改变，而引起心衰。
（6）中毒、病毒性心肌炎、一些药物等都可引起心衰。
心衰时的心腔结构改变
正常与心衰对比
临床上心力衰竭的分类主要依据心脏超声，根据心脏超声对左心室做功能力的测定（左室射血分数EF值）分为（1）射血分数保留的心衰，EF值在50%以上；（2）射血分数降低的心衰，EF值小于40%；(3)射血分数中间值的心衰,EF值在40%至50%之间。
心力衰竭的临床诊断主要是依靠患者的临床的症状加上心脏功能的辅助检查来明确，并不困难。临床症状有多种多样，从乏力，耐力下降，胸闷、气喘、心慌、出虚汗，严重时出现憋气、呼吸困难、不能平卧、尿少、下肢肿胀、纳差等。心脏的辅助检查主要是心脏超声、BNP，心脏超声能准确了解心脏的大小、结构及运动的协调性，即心脏做功的情况，就是医学上常用的术语：左室射血分数，左室射血分数是心衰分类的依据。BNP（B 型尿钠肽）是心脏分泌的一种激素，心衰时心脏的压力升高，刺激心脏分泌BNP，BNP有利尿、降钠的作用，BNP是诊断心衰的重要依据之一。这个患者心衰的原因是哪一种呢？心内科全体人员讨论，一个病因一个病因的排除，做心磁共振了解心脏间隔及左室壁激动的顺序及准确了解室间隔、左室壁、侧后壁的厚度，最后确认左束支阻滞是引起该患者的心脏衰竭的主要原因。
心衰的治疗主要分为药物治疗和非药物治疗。药物治疗包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂等药物，是治疗心衰的基础。非药物治疗包括三腔起搏器植入、血液超滤、ECMO、心脏移植等。
双腔起搏器
三腔起搏器针对左右室不同步而设计，通过讨论大家认为该患者诊断明确，病因清楚（完左造成左右室不同步）。依据指南（2017年ESC心衰治疗指南），有安装三腔起搏器的指征，经过组织准备，顺利为患者实施手术。一提到起搏器，大家首先想到的适应症就是心率慢，起搏器不但治疗心动过缓，还可以治疗心动过速和慢性心力衰竭。三腔起搏器即心房同步的双心室起搏，它可以使心脏房室及左右室同步收缩，增强心脏的泵血功能，明显地改善患者的生活质量及预后。目前开展的三腔起搏器治疗心衰，是在除药物治疗外，慢性心衰患者首选的治疗方案。
三腔起搏器
三腔起搏器植入的关键步骤有三个：
一、准确找到冠状静脉窦；
二、有一条理想的靶血管（左室侧后壁）；三、起搏电极准确固定到预定的起搏位点。
这三点说着容易做着难，考验的是术者的技术，需要有电生理、冠脉PCI及起搏器植入的综合能力。
刘东亮教授 手术中
术中冠状窦
第一准确找到冠状静脉窦（CS）：CS位于心脏的后部，绕左心房与左心室之间的冠状沟而行，开口似孔状，心衰患者的心脏扩大，CS位置偏离了正常解剖位置，想要准确找到CS开口非常困难，考验术者对心脏解剖的熟知程度及电生理、电极导管的操作熟练程度及控制能力。术者刘东亮教授独立完成射频消融近二千余例对电生理的各种电极导管操作非常熟练，非常顺利的找到CS开口，并把指引导管一次到位。
第二步选择一个理想的靶血管：根据冠状静脉窦造影显示该患者的，侧静脉是理想的靶血管，中远端在左室侧后壁，但开口角度刁且弯曲重，术者熟练的应用冠脉PTCA导丝的掌控技术，运用分支递送导管，超选侧静脉将PTCA用的sion blue导丝准确的植入靶血管。
第三步也是最关键的一步，将四极电极准确牢固的固定在起搏位点。因患者的血管严重迂曲，远端较细，选择了一个四极起搏电极，缓慢而准确的置放到起搏位点，经测试除了其中一电极有严重的膈肌刺激外，其余三个电极，测试均好于预期，植入后心电图示QRS波以179ms缩窄到120ms，就是说左右不同步状态消失，恢复到生理性同步状态，术后三天患者症状及体征有了显著改善。
专注手术
术后调整起搏参数至QRS正常
术后复查心脏彩超
术前科室讨论
术后与患者合影(蔡继锐副主任 杨光副主任)
心力衰竭是心脏终末期常出现的症状，影响因素多，治疗效果差，患者因此反复住院，中心医院心内科针对这种疾病成立了心力衰竭治疗小组，运用综合治疗的方法为很多患者解除了痛苦。该技术要求手术医生具备高水平的心脏起搏、心导管技术及丰富的影像学知识。该手术的成功实施标志着漯河市中心医院以刘东亮为学科带头人的心内科电生理团队心脏起搏器植入技术已经达到了国内先进水平。
